報價單位（簽章）：
一、 貨物需求報價表
采購項目名稱
規(guī)格型號
數(shù)量
單價
合計金額
合計（大寫）： 小寫：
注:密封注明標段含供應商相關資質(zhì)，可分別報價，本次報價為一次性報價。
二、 法定代表人（簽字）：
填表人（簽字）：
簽收日期：
聯(lián)系電話：
三、 聯(lián)系人：周先生 熊先生
電話：0395-3376898
四、 此表請在2015年8月7日16：30之前密封送至河南省漯河市長江路西段源匯區(qū)財政局517室。
漯河市源匯區(qū)政府采購中心
2015年8月4日
華北 北京 天津
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